自贡市第四人民医院慢病管理中心工作人员杨红为患者家属讲解慢病管理方案。 高自艳  摄

    傍晚6点，四川省自贡市第四人民医院慢病管理中心的屏幕上，数据仍在滚动。当天最后一份血压监测记录，从十多公里外的合作药店上传——一位78岁老人的收缩压142毫米汞柱，比上周又降了8毫米。

    这组数据背后，是一家医院在创建全国文明单位进程中，对辖区4万余名慢病患者最朴素的承诺。作为自贡市大安区城市医疗集团牵头单位，自贡市第四人民医院（以下简称自贡市四医院）以惠民便民为落脚点，用一套“低成本、可复制、能落地、见实效”的慢病管理体系，在百姓家门口织密一张坚实的健康守护网。

    打破壁垒

    一位基层医生的“减负”账本

    从前，自贡市大安区大山铺中心卫生院家庭医生服务团队队长林玉满最怕月底。“恨不得长出八只手”——录入一份体检报告耗时20多分钟，台账、报表、随访记录压得人喘不过气。

    如今，同样的工作3分钟完成。省下的时间，她用来挨个给村里的高血压患者打电话，上门随访。

    改变的关键，在于一套低成本的数据互通方案。

    公共卫生科负责人邹雪娜介绍，区域慢病管理最大的“拦路虎”是各机构系统间的“数据孤岛”。他们的破题之道，是基于快速医疗保健互操作性资源（FHIR）数据标准，搭建起了区域慢病管理平台，为所有系统装上统一的“数据翻译接口”。这一举措，以极低成本实现了4万余名慢病患者检查、用药、随访等数据的全域共享。患者无需重复检查，基层医护从台账中解放，将精力真正用到一线服务中去。

    不仅如此，基层公卫系统与临床诊疗系统的通道也已全面打通。门诊诊疗记录自动同步至健康档案，公卫随访中发现的异常指标实时推送至临床医师，形成了“公卫发现—临床干预”的闭环联动。

    在此基础上，医院将国家基层高血压、糖尿病防治指南及质控标准直接嵌入系统，自动判断管理路径是否合规、用药调整是否及时。而指南的落地效果，则通过眼底照相、颈动脉超声等检查指标进行动态量化评价。慢病管理做得好不好，不只看报表上的“管理率”，更要看患者的身体指标是不是真的在变好。

    下沉资源

    从“舍近求远”到“就近安心”

    庙坝镇坪上村58岁的杨大爷，曾每月坐一小时班车去市里开糖尿病药，只因为有些药基层没有。“不是不想在乡镇看，是药断不得，但每次去都累得够呛。”

    现在，大安区城市医疗集团理事会统一了辖区慢性病用药目录，为基层补充了26种常用药。杨大爷在村卫生室就能开到和市里一样的药，“走几步路，十来分钟拿完药回家，再也不折腾了。”

    用药目录统一只是第一步。围绕群众用药和健康管理双重需求，医院构建起“基层药库联动+社会药店协同”的双层医药服务体系。牵头医院开放慢病药品专属药库，基层机构按需调取；同时将10家合规社会药店纳入处方流转体系，若院内无库存，患者可选择药店配送到家。

    更值得一提的是，所有合作药店同步承担健康监测功能——免费为购药慢病患者测量血压、血糖，数据实时上传至区域慢病管理平台，实现“购药+监测+管理”一体化服务。

    药品能下来，专业支撑也要跟得上。医院联合大安区卫生健康局组建“4+N”家庭医生服务团队，由专科医师、全科医师、公卫医师、村医牵头，联动药师、健康管理师等，从转诊到开单，全流程在慢病管理平台完成，患者无需再反复排队奔波。

    温情守护

    从“自己管”到“有人管”

    慢病管理，贵在“细”，重在“常”。

    自2019年建立慢病管理中心以来，医院针对老年群体就医习惯，推行线上线下一体化双线服务。线下开设慢性病专属便捷门诊，提供筛查、诊断、随访、康复全流程一站式服务，每名医生日均服务患者80人次。线上，依托居家健康监测设备，为签约患者提供远程监测、个性化方案制定、在线随访等服务，已累计签约3000余人。

    慢病管理中心工作人员杨红的经历，是这一模式最生动的注脚。谁该复查了、谁血压不稳、谁该开药了——全在她的随访清单上，一个都不会落下。

    70岁的陈阿姨是杨红服务了两年多的老患者。每天早上量完血压，数据自动上传平台，值班医生看到波动，电话马上跟过来：“陈嬢，今天血压有点高哦，是不是盐吃重了？”陈阿姨笑着说：“比我自己都上心。”

    每个季度，医生主动把她近三个月的监测数据捋一遍，告诉她血压稳不稳、药需不需要调整。每年眼底照相、血管超声该复查了，日子还没到，杨红提醒的电话就打过来了：“陈嬢，您上次检查快一年了，要赶紧预约哦。”

    “以前是自己管自己，管不住就拖，”陈阿姨感慨，“现在是有人把我管起了——管到家了，管到心了。”

    清晨，慢病管理中心的工作人员陆续到岗，显示屏上的数据又开始更新。日复一日，这张慢性病健康网的守护，从未停歇。